申し込み窓口

申込用紙を記入のうえ、東棟１階医事課受付でお申し込みください。

文書の受付、お渡しは以下の時間で対応しております。

• 文書の受付　　平日、土日・祝日：8：30～17：00
• 文書のお渡し　平日：8：30～17：00

申し込みの際に必要なもの

• 患者ご本人：診察券、保険証
• ご　家　族：患者ご本人の診察券、申し込む方の身分証明書
• 第　３　者：患者ご本人からの委任状または同意書、申し込む方の身分証明書

※委任状または同意書の様式は任意とし、有効期限は6ヵ月とさせていただきます。

また、ご本人または委任状の確認ができないため、原則として、郵送での取り扱いはいたしませんが、特別な事情により困難な場合は事前にお電話にてご相談ください。

【電話】　０１８－８３３－０１１５（代表）　事務部医事課

作成にかかる日数

書類の作成には、概ね14営業日いただきます。

なお、全ての書類で一律上記の作成時間をいただくほか、書類の内容や担当医によっては作成に要する時間が異なりますので、予めご了承ください。

留意事項

1. 診断書や証明書の内容によっては、改めて診察しないと作成できないものがありますので、予めご了承ください。
2. 当センターの診療記録保管期限を過ぎた内容に関する診断書等の作成については承ることができません。
3. その他の事項については、当センターの規程に沿って対応いたします。

文書作成料金一覧

文書名	金額（税込）
院内診断書（当センター様式）	１通　2,200円
身体障害者診断書・意見書	１通　2,200円
施設入所のための診断書（老健以外）	１通　2,200円
臨床調査個人票（特定疾患診断書）	１通　2,200円
自立支援医療費診断書兼意見書	１通　2,200円
障害年金診断書（国民年金・厚生年金・共済年金・船員年金）	１通　5,500円
入院・通院・手術証明書（生命保険・簡易保険・自賠責保険等）	１通　5,500円
症状調査書	１通　5,500円
医療費受領証明書	１通　1,650円
傷病手当金意見書	保険適用
療養費同意書交付料（マッサージ同意書）	保険適用
診療情報提供書	保険適用
上記該当以外の診断書・証明書	１通　2,200円
死亡診断書	１通　3,300円